Внимание!

Информация на сайте доступна только для специалистов.

Пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь специалистом.

Да, являюсь специалистом в области медицины

Церебролизин, ЭВЕР
20.12.2013

"Академия инсульта" - информационный очерк

Категория: Инсульт

Научно-образовательный форум «Академия инсульта» - одно из центральных событий года в отечественной инсультологии и реабилитологии. Уже не первый год «Академия инсульта», организуемая Украинской ассоциацией борьбы с инсультом (УАБІ), привлекает живое внимание широких слоев клиницистов не только Украины, но и всего мира.

В первый день работы  форума, 7 ноября 2013 года, прошло совместное заседание Общества по изучению нейропротекции и нейропластичности (Society for the Study of Neuroprotection and Neuroplasticity/SSNN) и Украинской Ассоциации борьбы с инсультом.

Целью настоящего заседания было объективное освещение стратегий нейропротекции и нейрореабилитации, современные воззрения на значение мультимодальных нейротрофических препаратов в лечении инсульта.
Вели заседание профессор С.П. Московко, заведующий кафедрой нервных болезней НМУ им. Пирогова, Винница, и В.А. Голик, заведующий отделом неврологии и пограничных состояний Украинского государственного НИИ медико-социальных проблем инвалидности, г. Днепропетровск.

Актуальность поставленной проблемы для прикладной неврологии не вызывает сомнений. Многолетние активные поиски стратегий и терапевтических решений, направленных на улучшение исходов у пациентов с острым инсультом, не дали  удовлетворительных результатов. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в снижении смертности от инсульта, в  первую очередь благодаря организации неотложной интенсивной терапии  с выполнением тромболизиса, вопрос полноценной ранней реабилитации и снижения инвалидизации пациентов пока остается открытым.
Дискуссии мирового неврологического сообщества вокруг таких терапевтических направлений, как нейропротекция и нейрорегенерация, продолжаются.

Как свидетельствуют результаты клинических исследований, легшие в основу национальных рекомендаций по ведению инсульта – например, рекомендации Американской ассоциации сердца (АНА) и ее подразделения, Американской ассоциации инсульта (ASA) от 2013 года, - пока не один из так называемых нейропротекторов, не доказал безусловной значимости в борьбе с осложнениями инсульта. Так, большинство традиционных нейропротекторных средств показали отрицательные результаты по безопасности и эффективности при остром инсульте. Наряду с этим есть свидетельства о потенциальной способности некоторых нейротрофических препаратов позитивно влиять  исходы инсульта. Правда, как признают исследователи, данных для клинических вердиктов пока недостаточно, и требуются дополнительные масштабные клинические исследования. С учетом того, что указанные исследования активно стартовали во многих странах, можно ожидать новых данных в ближайшее время.

Тем не менее, пока исследования и связанные с ними дискуссии не вынесут окончательного вердикта и однозначных рекомендаций по отношению к нейротрофическим препаратам, невролог вынужден каждый раз сам определяться с клиническими задачами: спасение нейронов пенумбры и  обеспечение ранней реабилитации пациента. Соответственно, научно-методические организации, такие как УАБИ и SSNN, занимающиеся вопросами оценки эффективности различных терапевтических подходов, должны активно содействовать клиницистам в решении данных задач. В первую очередь, посредством предоставления достоверной научно-клинической информации для формирования безопасных практических алгоритмов и протоколов.
В своем докладе профессор Московко охарактеризовал современное состояние нейропротекции в свете текущих мировых трендов. Сергей Петрович уделил основное внимание терминологическому раскрытию понятий «нейропротектор» и «нейропротекция», что является очень важным для понимания патофизиологических процессов в пенумбре и формированию адекватных ожиданий от терапии. Определяя отношение к нейропротекции при инсульте как потенциально значимое, профессор Московко отметил, что понимание ее роли зависит от целого комплекса факторов, влияющее на течение патологического процесса конкретного пациента. Так, у нейротрофического медикамента есть свое, определенное патогенезом место в комплексной терапии. Важно это место правильно определить и принять правильное решение, руководствуясь соображениями интересов пациента. Это, указал Сергей Петрович, дело и ответственность каждого врача, отвечающего за своего пациента.  Локальный протокол Винницкого областного инсультного центра, представленной в материалах Форума, был сформирован на основе указанных принципов.

Во второй части заседания Владимир Анатольевич Голик представил фундаментальную лекцию «Нейрорегенеративный потенциал препаратов с мультимодальным механизмом действия при повреждении головного мозга».

Подводя своеобразный итог последним десятилетиям изысканий в области реабилитации, В.А. Голик подчеркнул, что несомненными успехами является установление доказательных параметров в реабилитационной науке, что дало возможность объективно оценить важность различных ее направлений, а также взглянуть по-новому на фармакологические аспекты нейрореабилитации.

Так, определено концептуальное понимание механизмов эндогенной регуляции развития и адаптации нейро-сосудистой единицы (НСЕ), оценено значение нейротрофических факторов в управлении эндогенной защитной активностью, модулирующей защиту и восстановление НСЕ при ишемическом повреждении. Важно понимать взаимосвязь между процессами повреждения (эксайтотоксичность, воспаление, оксидантный стресс) и механизмами защиты и восстановления (нейропротекция, нейроплатичность, нейрогенез). Ключевое значение имеет тот факт, что процессы повреждения и восстановления нейронов имеют одинаковые «двигатели» - активность NMDA-рецепторов.

Повреждение ведет к нарушению баланса между этими фундаментальными нейробиологическими процессами, к преобладанию механизмов управляемой смерти клетки (апоптоз) над механизмами, обеспечивающими ее выживания. Восстановление этого баланса открывает колоссальные перспективы и является сутью новой терапевтической концепции. Такая концепция, называемая  эндогенной нейромодуляцией, позволяет использовать препараты с компонентами нейротрофических факторов для воздействия на фундаментальные нейробиологические механизмы, обеспечивающие защиту (ургентная нейропротекция) и восстановление нейро-сосудистой единицы (нейрорегенерация). Эти свойства нейротрофических факторов связаны с их способностью переключать программированную экспрессию генов после повреждения и генерировать новые клеточные паттерны в зависимости от ситуации.

Таким образом, нейротрофические препараты оказывают модулирующие действие на механизмы защиты и восстановления путем воздействия на генетически-детерминированную регуляцию эндогенной защитной активности. При этом нейротрофический препарат не блокирует естественные процессы нейропротекции и нейрорегенерации через простое подавление повреждающих факторов, но управляет ими на самом тонком уровне – программной экспрессии генов. Такое двунаправленное терапевтическое действие (ургентная нейропротекция + пролонгированная нейрорегенерация) называется мультимодальным (в отличие от мономодального, воздействующее только на один нейробиологический процесс).

Задаваясь тем же вопросом об эффективности так называемых  нейропротекторных препаратов, которую пока не удалось полностью подтвердить или опровергнуть в парадигме доказательной медицины, Владимир Анатольевич предположил, что причина тому – использование в лечении мономодальных молекул с одним механизмом действия, направленным только на подавление повреждающих факторов, без учета синергии молекул в управлении механизмом эндогенной защитной активности.
Далее д-р Голик обобщил современные представления о теории динамической сети, которая основывается на понимании нейрореабилитации как динамической перестройки активности мозга в обучении и/или при его повреждении. В системе эндогенной защитной активности процессы нейропротекции интегрированы с процессами нейрорегенерации. По мнению Владимира Анатольевич, эта теория способна изменить акценты исследований в сторону модуляции уровня активности функционирующих нейрональных сетей.

В завершение была представлена стратегия адекватной фармакологической поддержки нейропротекции и нейровосстановления на основе представления о моно- и мультимодальном механизме действия. Назначение в остром периоде мультимодальных средств, способных модулировать интегрированные процессы протекции и восстановления, в комбинации с повторными периодами лечения, стимулирует долгосрочную способность к нейрорегенерации (пролонгированное интермиттирующее лечение).

Лекции были отмечены живым вниманием аудитории, с множеством вопросов и дискуссий в финальной части заседания, что подтвердило высокую актуальность поднятой проблемы.

Просмотреть лекцию проф. Московко "Нейропротекция при инсульте. Поточные тренды" и лекцию В.А. Голика "Нейрорегенеративный потенциал с мультимодальным механизмом действия при повреждении головного мозга" можно в разделе "Видео" >>>